Dopo
gli uomini-robot arrivano le ‘chimere’
Verso
una chirurgia sempre meno invasiva
Centinaia
di specialisti ‘dalle mani più dotate del mondo’ per la
chirurgia laparoscopica e robotica si riuniscono nella capitale per
un meeting innovativo dove i relatori… non fanno relazioni dal
podio ma trasmettono in diretta dalla sala operatoria, utilizzando
gli ultimi strumenti della chirurgia laparoscopica o seduti alla
consolle
del robot.
Per
interventi di chirurgia ‘estrema’, al limite delle possibilità
umane, con vantaggi enormi per i pazienti
Nona
edizione dello European
Meeting on Laparoscopic and Robotic Urologic Surgery
“Challenges
in Laparoscopy and Robotics”
presieduto
dal 7
al 9 Giugno a Roma dai
professori Vito
Pansadoro e
Vincenzo Disanto:
un vero e proprio summit di aggiornamento ‘last
minute’
sulla chirurgia laparoscopica e robotica – applicata alla prostata
piuttosto che al carcinoma renale – ai massimi livelli mondiali.
“La
chirurgia robotica sta letteralmente facendo passi da gigante ad una
velocità impressionante – conferma il professor Pansadoro –Oltre
ai ben noti vantaggi dell'alta definizione, della 3D,
dell'ingrandimento di 10 volte del campo operatorio e dei movimenti
senza limiti dei 4 bracci operativi adesso il chirurgo si può
giovare di una serie di strumentazioni ancillari che lui continua a
vedere sul suo monitor personale sul quale opera.
Abbiamo
infatti l'ecografia intra-operatoria per riconoscere i margini dei
tumori, il doppler
a colori per arterie e vene per individuare e seguire la
vascolarizzazione intra-renale e la navigazione assistita per
riportare nel campo operatorio virtuale le immagini ottenute con la
TAC o la Risonanza magnetica. Tutto questo ci permette di fare
interventi che qualche anno fa non erano neanche immaginabili
asportando il tumori renali ma risparmiando il rene. Studi recenti
hanno dimostrato infatti che i pazienti nei quali il rene è stato
risparmiato hanno una prognosi nettamente migliore a lungo termine”.
I
vantaggi per il paziente.
Il primo è senza dubbio che le degenze post-operatorie sono molto
più brevi e con un senso di benessere nettamente migliore. Le
perdite di sangue, poi, sono praticamente assenti tanto che i
pazienti non hanno più bisogno di trasfusioni. La convalescenza è
molto più breve con un ritorno al lavoro pressocché immediato. “Per
il chirurgo vi è la possibilità di fare un lavoro molto più
preciso e di affrontare problemi che altrimenti non sarebbe stato
possibile risolvere – sottolinea Pansadoro – Inoltre il chirurgo
può lavorare in una posizione nettamente più ergonomica il che si
trasforma nella possibilità di operare meglio e senza stancarsi
troppo anche con interventi prolungati”. Un problema ormai comune a
tutte le nuove tecnologie nel campo della salute è quello dei costi,
come conferma il professor Pansadoro. “Certo quelli della chirurgia
robotica sono ancora alti, ma il modo di affrontarli e risolverli
risiede nell'utilizzo delle macchine da parte di più specialisti.
Oggi dopo gli urologi i robot vengono utilizzati dai ginecologi,
chirurghi generali, cardio-chirurghi, chirurghi toracici. In questo
modo i costi dell’acquisto e della manutenzione si diluiscono”.
In altre parole le macchine devono essere utilizzate al massimo e non
giacere in un sottoscala.
Per
quanto riguarda le soluzioni alternative vi è un pullulare di
soluzioni innovative tese a dare i vantaggi del robot ma senza
richiedere gli stessi costi.
Il
futuro della ‘robotica’.
Secondo Vito Pansadoro “nel prossimo futuro l'innovazione più
interessante è la combinazione tra il ‘Fire-Fly
Green Laser’
e l'utilizzazione dell'Indocyanina; con questa tecnologia è
possibile distinguere il tessuto sano dal tessuto tumorale.
E'
evidente che stiamo assistendo ad una evoluzione della chirurgia che
ci permetterà sempre più di eliminare la malattia ma rispettando le
funzioni dell'organo ammalato. E questo è un progresso
straordinario. Siamo passati dalla chirurgia demolitiva alla
chirurgia selettiva, risparmiatrice, ricostruttiva e con dei
risultati nettamente migliori”.
I
numeri della patologia.
Un uomo su
sei corre il rischio di avere un carcinoma prostatico nel corso della
sua vita. Negli Stati Uniti, dove le statistiche sono un po’ più
aggiornate, ci sono circa 230mila nuovi casi di carcinoma prostatico
all’anno con una mortalità di 27mila pazienti, un po’ superiore
al 10-12%. La ‘star’ degli interventi di chirurgia robotica è
sicuramente la prostatectomia, alla quale negli ultimi anni si sono
aggiunti i tumori Over
the Belly
– agli organi, cioè, posti al di fuori della pelvi come i reni –
Oggi circa il 60-70% dei tumori renali vengono diagnosticati
incidentalmente, in corso di ecografia o di Tac, quindi in una fase
iniziale. E’ ovvio quindi che la chirurgia mini invasiva è la più
indicata per la terapia di queste forme iniziali. Gli interventi più
frequenti, insomma, sono la prostatectomia radicale, la nefrectomia
parziale e la pieloplastica, ovvero la correzione di un difetto degli
ureteri, i ‘tubicini’ che permettono il passaggio dell'urina dal
rene alla vescica. Un altro organo che oggi viene correntemente
trattato in Laparoscopia o Robotica è la vescica in particolare per
gli interventi di Cistectomia radicale.
Zero
‘ischemia time’.
E’ stato
dimostrato ormai da tempo che asportare il solo tumore renale
risparmiando il rene offre, a lungo termine, gli stessi risultati;
per cui oggi si tende ad asportare il solo tumore e non a togliere il
rene, anche perché si è visto che la sopravvivenza a distanza nei
pazienti che non hanno sacrificato il loro rene è assai migliore di
quella dei pazienti che hanno tolto tutto il rene. “Fino ad oggi,
per togliere il tumore renale risparmiando il rene, bisognava apporre
due ‘clamp’ sull’arteria e sulla vena – spiega Pansadoro –
Veniva cioè fatto in ‘ischemia a caldo’, dopo di che il chirurgo
asportava la neoplasia, faceva l’emostasi e riapriva le ‘clamp’.
Questo, ovviamente, produceva un danno renale strettamente legato al
tempo della ‘ischemia a caldo’: si diceva che sotto i 20 minuti
non c’era un gran danno, mentre oltre quel tempo questo iniziava a
prodursi.
E
ultimamente si è potuto constatare che anche un minuto in più aveva
la sua importanza, per cui i chirurghi hanno iniziato a fare di tutto
pur di ridurre questo tempo. Per esempio qualche volta si iniziava ad
asportare il tumore, poi appena partiva il sanguinamento si mettevano
le ‘clip’. Dopo aver fatto l’ischemia in profondità con i vasi
più grossi si toglieva la ‘clamp’ – il ‘bulldog’, così si
chiama – e si faceva perdere un poco di sangue per l’emostasi più
superficiale. Con questi sistemi si è riusciti a ridurre l’ischemia
ad una decina di minuti. Ora è arrivata la fase della ‘zero
ischemia time’, riuscire cioè a togliere la neoplasia senza
ischemizzare il rene.
Dalla
chirurgia demolitiva a quella ricostruttiva.
Altro
punto importante del congresso è sicuramente il progresso della
chirurgia robotica: siamo passati dalla fase demolitiva – tipo
cistectomia radicale – ad una fase in cui la robotica viene
utilizzata con profitto per la chirurgia ricostruttiva. Dalle fistole
uretero-vaginali a quelle vescico-vaginali, dalle fistole
vescico-rettali dopo prostatectomia radicale utilizzando i robot in
3D, con HD, con 7 movimenti e ingrandimenti diversi. Grazie a questa
sofisticata tecnologia si riesce oggi a ‘riparare’ queste
situazioni. L’ultimo giorno, in occasione del ‘prostate day’,
assisteremo a 6 interventi di chirurgia prostatica effettuati con
altrettante tecniche diverse tra loro: robotiche trans-peritoneali,
robotiche ‘trans-Douglas, laparoscopiche, con l’utilizzo di nuovi
strumenti – i Kymerax – bracci ‘normali’ che però si
comportano come quelli del robot. Un modo per avere i vantaggi della
chirurgia robotica senza necessariamente spendere i soldi della
chirurgia robotica…
Il
trionfo della tecnologia.
“Al
congresso avremo tutti gli interventi, robotici e laparoscopici
trasmessi in HD e 3D quindi anche la laparoscopia oggi viene fatta in
3D. Saranno inoltre presentati per la prima volta i Kymerax. Si
tratta di una innovazione che permette agli strumenti laparoscopici
la stessa gamma di movimenti indipendenti simili a quelli della
robotica. Oggi i robot vengono costruiti esclusivamente dalla ditta
americana Intuitive. Peraltro in Germania, Italia, Israele e Cina
sono allo studio nuovi robot che certamente saranno innovativi per
coprire la concorrenza con la Intuitive. Il futuro sarà certamente
molto interessante.
E'
chiaro ormai che siamo di fronte ad una svolta epocale ed il nostro
congresso giunto alla nona edizione è il palcoscenico perfetto
perché mette a confronto le innovazioni e le tecniche della robotica
ma anche della laparoscopia. Infatti abbiamo esattamente 10
interventi in diretta di robotica e 10 interventi di laparoscopia”.
Un trionfo, come detto, della tecnologia: 18 chirurghi – i migliori
del mondo - al congresso effettueranno 20 interventi tutti ripresi e
proiettati in una sala ottagonale in ‘circo-rama’ di 6 maxi
schermi in 3D. 45 nazioni rappresentate con 700 chirurghi iscritti,
tutti dotati di occhialetti in 3D ‘attivi’. Un congresso giunto
al IX° anno, con la presenza della Società Italiana di Urologia
(SIU) e della Società Internazionale di Urologia, la Società
Europea di Urologia (EUA). E’ previsto un Corso per beginners
– con 45 iscritti – e interventi di nefrectomia, di cistectomia
con la ricostruzione intra-corporea della vescica, senza ‘aprire’
l’addome del paziente.
Prof.
Vito Pansadoro 335 6150193
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