Nei pazienti che presentano gravi complicazioni motorie, in cui il trattamento farmacologico ha perso
la sua efficacia o è causa di reazioni avverse, è possibile ricorrere al trattamento
chirurgico. Il risultato dell’intervento dipende da una serie di fattori,
primo fra i quali la selezione dei
soggetti che si possono sottoporre all’operazione. Questo passaggio è di
fondamentale importanza e risponde a
rigorosi criteri che sono presenti
nelle Linee Guida sulla diagnosi e il
trattamento del Parkinson, pubblicate
da Limpe insieme all’Istituto Superiore di Sanità. La Giornata Nazionale Parkinson, di cui Limpe e Dismov-Sin costituiscono il comitato promotore, si terrà
il prossimo 30 novembre e coinvolgerà numerose strutture locali a livello nazionale, che metteranno a disposizione neurologi esperti per
offrire approfondimenti anche su questo aspetto della patologia, le cui
cause ed effetti presentano a tutt’oggi elementi da approfondire. Attualmente i possibili trattamenti chirurgici disponibili rientrano in due categorie, lesione o stimolazione cerebrale profonda (Deep Brain Stimulation, DBS),
sebbene quest’ultimi siano quelli più utilizzati perché più sicuri e con minori
complicanze.
Gli
interventi di stimolazione cerebrale profonda (DBS) prevedono
il posizionamento intracerebrale, tramite metodiche di neurochirurgia
stereotassica, di un elettrodo in
grado di erogare una specifica stimolazione elettrica all’interno di una specifica area del cervello, implicata nella genesi dei sintomi
parkinsoniani. Le principali aree target per il trattamento della malattia
di Parkinson in fase avanzata sono rappresentate dal Nucleo Subtalmico e dal Globo
Pallido interno. “La scelta del target di stimolazione, insieme alla selezione dei pazienti candidati al trattamento chirurgico
sono fra le principali criticità
connesse alla DBS” dichiara il Prof. Lopiano. A questi elementi si
aggiungono poi la scelta dei parametri di stimolazione e i criteri per il
follow-up. I vantaggi forniti dalla procedura sono però evidenti: la stimolazione è modificabile nel tempo
e modulabile fino a che non si
raggiunge un significativo livello di efficacia. Numerose pubblicazioni
sembrano ormai concordi nel ritenere che i parkinsoniani, da tempo trattati con
la terapia farmacologica, affetti da discinesie e fenomeni on – off, rispondono
positivamente alla DBS con miglioramento anche a lungo-termine.
La DBS viene di solito proposta a
pazienti che, pur avendo una buona
risposta ai farmaci, presentano fasi di
blocco motorio invalidanti e/o gravi movimenti involontari; i pazienti candidati alla terapia
chirurgica non devono avere gravi malattie internistiche, problemi psichiatrici di rilievo e,
per quanto riguarda l’età, sebbene
non esista un limite assoluto, nei soggetti con più di 70 anni è bene
considerare l’opzione chirurgica con cautela.
Allo scopo di
definire e uniformare la selezione dei pazienti candidati al trattamento
chirurgico devono essere seguiti precisi criteri quali la certezza della diagnosi
di malattia di Parkinson idiopatica, la presenza di una buona risposta alla levodopa
e la presenza di complicazioni motorie; l’intervento
di DBS non è invece indicato nei
pazienti con diagnosi di parkinsonismo atipico, nei pazienti che manifestano disturbi cognitivi o psichici, o in presenza di controindicazioni chirurgiche.
Il
follow-up
Il follow-up
con controlli periodici del paziente è necessario. Il monitoraggio deve tenere conto della valutazione dei
sintomi motori e della qualità di vita
tramite scale validate e della
valutazione dei sintomi neuropsichiatrici e comportamentali. A seguito dell’intervento si esegue
anche un esame accurato degli effetti
della stimolazione per determinarne i parametri adeguati per il controllo
ottimale dei sintomi. Tale verifica viene di norma ripetuta nei primi mesi
successivi per perfezionare i parametri, verificare l’eventuale insorgenza di
effetti collaterali e raggiungere una situazione di relativa stabilità.
Altre
tecniche in sperimentazione
Come scritto
nelle Linee Guida sulla diagnosi e il trattamento del Parkinson: “Altre tecniche
chirurgiche a oggi ancora in via di
sperimentazione prevedono l’impianto
di cellule staminali in determinate aree cerebrali, più spesso caudato,
putamen, bilaterale, striato e zona ventricolare sublaterale.
I tipi di trapianto più studiati sono a
oggi, il trapianto autologo di
staminali mesenchimali adulte di derivazione midollare e l’impianto di tessuto mesencefalico embrionale
o neuroni dopaminergici embrionali”.
Sempre nelle Linee Guida si sottolinea che: “In termini di Sanità Pubblica attualmente non esiste però alcun
trattamento con cellule staminali raccomandato per i pazienti con malattia di
Parkinson. Va ribadito che questi trattamenti devono essere validati
scientificamente in sperimentazioni cliniche controllate condotte in strutture
riconosciute e da medici competenti secondo le regole in vigore e a garanzia
dei pazienti”.
La terapia
riabilitativa
I pazienti parkinsoniani
presentano selettive difficoltà nell’esecuzione di movimenti volontari,
soprattutto nel caso di azioni sequenziali, bimanuali, costrette nel tempo e
guidate dall’interno. La terapia
farmacologica dopaminergica appare efficace nel migliorare solo alcuni dei
sintomi, peraltro perdendo di efficacia nell’avanzare della condizione, e
mostrandosi scarsamente utile nell’azione sui disturbi del linguaggio, sulla
rigidità e sull’alterazione posturale, del cammino e della stabilità. Per questo
dichiara il Prof. Abbruzzese, presidente Limpe: “L’approccio all’evoluzione della
disabilità dei soggetti affetti dalla patologia necessita di un progetto
terapeutico multidisciplinare, in
cui la riabilitazione assume un ruolo
fondamentale. Un corretto approccio riabilitativo non deve prescindere
dalle caratteristiche peculiari del singolo paziente”. A fronte di una mole
di studi scientifici prodotti, non esistono al momento tecniche riabilitative
unanimemente accettate e raccomandate di comune accordo, ma si tende a consigliare fortemente l’esercizio fisico come pratica in grado di
apportare benessere al paziente. La ricerca dimostra che una terapia riabilitativa mirata è in grado
di ritardare la disabilità, avere un
effetto neuroprotettivo e migliorare
la qualità di vita nei soggetti affetti dalla patologia.
30 Novembre
2013_GIORNATA NAZIONALE PARKINSON. La malattia, la sua diffusione, la diagnosi
precoce e le prospettive terapeutiche saranno al centro della quinta Giornata
Nazionale di sensibilizzazione sul Parkinson promossa dal Comitato Limpe e
Dismov-Sin. La campagna, divenuta quest’ anno permanente, provvede come di
consueto all’organizzazione di un’attività capillare con incontri di
informazione e confronto che coinvolgeranno le strutture locali aderenti sul
territorio, attraverso il supporto di personale medico qualificato. Nel corso della conferenza stampa di presentazione della Giornata
Nazionale saranno inoltre diffusi i risultati e gli aggiornamenti relativi allo
studio osservazionale di coorte sulla frequenza e i fattori predittivi di
caduta nei pazienti con malattia di Parkinson. www.facebook.com/GiornataDellaMalattiaDiParkinson @gnparkinson #GNParkinson2013
LIMPE è punto di
riferimento per i neurologi italiani interessati alla Malattia di Parkinson,
alle Sindromi Extrapiramidali e alle Demenze. Attiva dal 1974, si è costituita
ente morale senza scopo di lucro. L’interdisciplinarietà è alla base della
propria attività insieme alla promozione della ricerca. Per LIMPE è importante
istituire e mantenere un contatto con i pazienti e i familiari, nonché con le
Associazioni dei Pazienti presenti sul territorio. www.limpe.it
DISMOV-SIN è
affiliata alla Società Italiana di Neurologia e alla Movement Disorders Society
(USA). L’associazione ha per scopo la diffusione delle conoscenze, la
formazione e la promozione della ricerca delle malattie neurologiche che
comportino un’alterazione del movimento, quali la Malattia di Parkinson, i
Parkinsonismi, i tremori e le distonie. Al suo attivo ha numerosi progetti di
ricerca realizzati da neurologi clinici e ricercatori italiani. www.dismovsin.org
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